INTAKEFORMULIER
Vul het onderstaande formulier zo nauwkeurig mogelijk in
ACCOUNTGEGEVENS
Voornaam
Achternaam
E-mailadres
Woonplaats
Telefoonnummer
Geboortedatum
FYSIEKE GEGEVENS
Lengte
Gewicht
Geslacht ManVrouw
ACTIVITEITSNIVEAU
Hoeveel uur slaap je per nacht?
Wat voor werk doe je?
Kantoorwerk / geen werkLicht werk (docent, kapper, taxi/ buschauffeur)Matig intensief werk (horeca, winkelmedewerker, politieagent)Gemiddeld intensief werk (zorgmedewerker, steward, schilder)Zwaar werk (boer, bouwvakker, timmerman)
Hoeveel uur werk je in de week?
Welke sport beoefen je? Let op: maak bij meerdere sporten een keuze voorde sport waar je het meeste tijd aan besteed of maak een keuze voor het gemiddelde
Geen trainingLichte training/sport (wandelen, golf, yoga, pilates)Matig intensieve training/sport (fitness, krachttraining, zwemmen, hardlopen (joggen), paardrijden, fietsen (15 km/u))Gemiddeld intensieve training/sport (Groepslessen, voetbal, tennis, hockey, boksen, squash, hardlopen (8km/u), fietsen (20 km/u))Zware training/sport (waterpolo, wedstrijdzwemmen, schaatsen, judo, kickboksen)Zeer intensieve training/sport (hardlopen (14 km/u), fietsen (30 km/u), marathon)
Hoeveel uur sport je in de week?
Hoe actief ben je in je vrije tijd? Niet erg actief (voornamelijk zitten/liggen, tv-kijken, lezen, gamen)Redelijk actief (bovenstaande aangevuld met geregeld activiteiten als licht huishoudelijke taken, boodschappen doen, winkelen, muziekinstrument bespelen)Actief (bovenstaande aangevuld met geregeld activiteiten als schoonmaken, keukenactiviteiten, tuinieren, zwaarder huishoudelijk werk) ---------------------------------- DOELSTELLING
Doel AfvallenOp gewicht blijvenAankomen
Streefgewicht
VOORKEUREN EN UITSLUITINGEN
Aantal eetmomenten 3 - Ontbijt, lunch, diner4 - Ontbijt, lunch, diner, tussendoor5 - Ontbijt, lunch, diner, 2x tussendoor6 - Ontbijt, lunch, diner, 3x tussendoor
Maaltijd variatie Weinig variatie (regelmatig terugkerende maaltijden)Gemiddelde variatie(af en toe terugkerende maaltijden)Veel variatie (zelden terugkerende maaltijden)
Allergieën en intoleranties GlutenLactoseNotenSchaal- en schelpdierenEiSojaSelderijKoemelkPindaVisSesamMosterdHistamineNachtschadesFruitPeulvruchtenVarkensvleesSulfietPitten en zadenPittig / gekruidGeen
Zijn er specifiek dingen die je niet lust?
Dieetvoorkeuren PaleoVeganistischVegetarischPescotarischHalalZwangerKetoOverloadDiabetesHart en vaatziektenReumaBudgetFitnessGeen voorkeuren
Eetmomentvoorkeuren ontbijt Max 10 min10 tot 20 min20 tot 30 minBroodCrackersOmelet/ roereiOnderwegPancakesSmoothiesWafelsYoghurtPapMakkelijkKoolhydraatarmEiwitrijkGeen voorkeuren
Eetmomentvoorkeuren lunch Max 10 min10 tot 20 min20 tot 30 minSaladesSoepWrapsBroodMakkelijkOnderwegOmelet / roereiKoolhydraatarmEiwitrijkGeen voorkeuren
Eetmomentvoorkeuren diner Max 10 min10 tot 20 min20 tot 30 minVleesgerechtKipgerechtVisgerechtMakkelijkSalades7 of minder ingrediëntenWrapsPastaVeganistischVegetarischHollandsKoolhydraatarmEiwitrijkMediterraansGeen voorkeuren
Eetmomentvoorkeuren tussendoor Max 10 min10 tot 20 min20 tot 30 minRijstwafelsKwarkSmoothiesMakkelijkCrackersKoolhydraatarmEiwitrijkTussendoor hartigTussendoor zoetGrab & GoGeen voorkeuren ---------------------------------- Ik ga akkoord dat mijn gegevens worden opgeslagen.